Para la mayoría de los pacientes, el adenocarcinoma pancreático sigue siendo letal. Menos de 5% sobrevive a cinco años después del diagnóstico.
La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo. Sin embargo, la tasa de curación con cirugía es de sólo 18 a 25% y la mayoría de los pacientes no son candidatos para cirugía.
A los pacientes con enfermedad imposible de resecar, se les puede disminuir los síntomas mediante quimioterapia y/o terapia de radiación. Sin embargo, no tiene impacto significativo en la supervivencia a cinco años. Se sigue mejorando el entendimiento de la biología del cáncer de páncreas para proporcionar nuevas ideas terapéuticas.
Hay estudios evaluando si nuevas estrategias para diagnóstico temprano o para mejorar la terapia de radiación, quimioterapia (incluyendo terapia dirigida), y/o inmunoterapia (p. ej., vacunas) pueden tener impacto en la supervivencia.
Factores que inciden Aumenta con la edad, ligeramente predominante en hombres, aumento de la incidencia en pacientes de raza negra, variación de la prevalencia en regiones del mundo
Factores de riesgo para adenocarcinoma pancreático incluyen.
Ambientales
Fumar cigarrillos, historia de diabetes mellitus, terapia de radiación previa en el páncreas como tratamiento para neoplasia (como enfermedad de Hodgkin o cáncer de testículo) y pancreatitis crónica recurrente (especialmente la debida a factores genéticos); el aumento en el índice de masa corporal puede ser un factor de riesgo.
Genéticos
Mutaciones en p16; genes reparados con errores (hMSH2 y hMLH1); genes BRCA1 (cánceres pancreáticos raros); BRCA2; STK11/LKB1 síndrome de Peutz-Jeghers; ataxia-telangectasia , síndrome de Li-Fraumeni; poliposis adenomatosis familiar, tripsinógeno catiónico, y regulador transmembranoso de la fibrosis quística.
Familias con un riesgo elevado de cáncer de páncreas sin anormalidades genéticas bien definidas.
En general, aproximadamente 5 a 10% de pacientes con cáncer pancreático tendrá un pariente de primer grado que desarrolle cáncer pancreático.
Patología
Los tipos celulares pancreáticos normales incluyen ductales, acinares, endocrino/neuroendocrino, tejido conjuntivo de soporte, endoteliales y linfocitos.
Las neoplasias pueden surgir a partir de cada uno de estos tipos celulares. Aproximadamente 90% son adenocarcinomas derivados de células ductales, y dos tercios surgen en la cabeza, y un tercio en el cuerpo/tallo o son multicéntricos.
Otros subtipos histológicos de origen ductal incluyen carcinomas pleomórficos, carcinomas de células gigantes, adenocarcinomas microglandulares y neoplasias quísticas.
Las neoplasias quísticas comprenden un subgrupo identificado, que aunque pequeño va en aumento, de tumores pancreáticos. Sepueden dividir en adenomas quísticos serosos (habitualmente benignos).
Cáncer de páncreas
¿El inicio de la muerte?
Carcinomas mucinosos. Un elevado porcentaje de estos tumores se presenta en mujeres de Edad mediana en comparación con adenocarcinomas ductales. Parecen estar divididos en un grupo que tiene células benignas o un contorno de malignas con buen pronóstico y un grupo con carcinoma que metastatiza ampliamente y tiene pronóstico semejante al de otros adenocarcinomas ductales.
Los tumores quísticos capilares pancreáticos tienden a presentarse en mujeres en edad reproductiva con buen pronóstico después de escisión quirúrgica. También existen tumores no quísticos productores de mucina en el páncreas que tienden a tener un mejor pronóstico después de escisión quirúrgica.
Los carcinomas de células acinares representan hasta 1 a 2% de cánceres pancreáticos. Los tumores de células acinares ocurren más en el anciano, pero también se presentan en pacientes más jóvenes y comprenden un elevado porcentaje de tumores en niños.
En general, los pacientes adultos con carcinomas de células acinares tienden a exhibir un curso clínico ligeramente mejor que aquellos con adenocarcinomas ductales. Los niños tienen un mejor pronóstico.
Tumores pancreáticos poco comunes incluyen inflamatorios pancreáticos y carcinomas no diferenciados de células pequeñas. Tumores con histologías mezcladas que incluyen carcinomas adenoescamosos y carcinosarcomas se pueden presentar, y tienden a tener un mal pronóstico.
Los pancreatoblastomas son neoplasias raras que surgen a partir de células multipotenciales que se pueden diferenciar en células mesenquimatosas, endocrinas, o acinares lo cual ocurre principalmente en niños, aunque hay casos raros en adultos.
Los cánceres de células endocrinas comprenden 5 a 10% de los tumores pancreáticos.
Aunque están relacionados con una mayor supervivencia que adenocarcinomas pancreáticos, con frecuencia metastatizan. Linfomas, sarcomas, y otros tumores mesenquimatosos(p. ej., teratomas, schwannomas, y neurofibromas) representan una pequeña proporción de cánceres pancreáticos (menos de 2%). Su biología es semejante a la de la neoplasia de histología parecida, que surgen en otras áreas del cuerpo.
Una amplia variedad de neoplasias pueden metastatizar al páncreas, incluyendo mama, pulmón, melanoma, renal, gastrointestinal y otros sitios.
¿ Como se produce el adenocarcinoma pancreático ?
El cáncer de páncreas con frecuencia ya han invadido de forma local y/o metastatizado al tiempo de la detección inicial. La dispersión local está dirigida a tejidos suaves y órganos adyacentes.9,10 Tienden a metastatizar incluyendo ganglios linfáticos, hígado, peritoneo, pulmones, glándulas suprarrenales, y menos habitualmente, hueso y cerebro.
La biología de adenocarcinoma ductal pancreático ha proporcionado blancos para diagnóstico temprano, terapia potencial y posibles rutas para prevención en el futuro.
Síntomas y signos presentes
Los síntomas iniciales producidos por cáncer de páncreas son insidiosos. La mayoría de pacientes tiene síntomas no específicos durante varios meses previo al diagnóstico.
Tumores en la cabeza del páncreas algunas veces producen obstrucción del conducto biliar y por consiguiente ictericia en una fase relativamente temprana, aunque la mayoría de estos tumores todavía no se pueden resecar.
Los síntomas presentes más habituales son fatiga, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, dolor de espalda, ictericia/luz, heces/ oscuridad, orina/prurito (para lesiones de la cabeza), náusea, vómito, saciedad temprana, disnea e intolerancia a la glucosa. Se observa depresión en un porcentaje significativo de pacientes.
Existe una alta incidencia de formación de coágulos sanguíneos, y algunos pacientes se presentan con tromboflebitis. Pacientes que desarrollan varices (debido a obstrucción venosa portal o esplénica) se pueden presentar con hematemesis o ascitis.
Las ascitis también pueden ser debidas a enfermedad metastásica o al peritoneo.
Manejo de síntomas
La atención y el manejo de respaldo de los síntomas son vitalmente importantes. La mayoría de pacientes desarrollará dolor intenso en algún punto. El manejo incluye analgésicos opioides, no esteroides, paracetamol y otros agentes analgésicos. El bloqueo del plexo celiaco se puede utilizar si el dolor no se controla con medicamentos en el cáncer de páncreas.
La mala nutrición es un problema importante. Las enzimas pancreáticas pueden en algunas ocasiones auxiliar para disminuir la mala absorción. Los antiácidos pueden ser útiles tanto para mejorar el beneficio de las enzimas pancreáticas como para disminuir los síntomas del reflujo.
A menudo se presenta en el escenario aumento de ansiedad, fatiga y pérdida de ambiciones haciendo más difícil el tratamiento. Una estrategia multidisciplinaria para aliviar los síntomas por lo general es útil, incluyendo equipos de atención al dolor y atención paliativa.
Tratamiento por cirugía
Existen cuatro estrategias quirúrgicas principales para resecar cáncer pancreático dependiendo de la naturaleza exacta de la enfermedad. Son:
1) la pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple con diferentes modificaciones que se utilizan por diferentes cirujanos).
2) pancreatectomía total.
3) pancreatectomía regional o extendida.
4) pancreatectomía. y esplenectomía distal.
Las pancreaticoduodenectomías son el procedimiento realizado más habitual para lesiones en la cabeza del páncreas o lesiones periampulares. La pancreatectomía distal con esplenectomía se utiliza para lesiones de cuerpo y tallo.
Las estrategias laparoscópicas se están utilizando con mayor frecuencia, y su papel exacto se está definiendo en estudios que están en avance sobre cáncer de páncreas.
La morbilidad y la mortalidad después de la cirugía de cáncer pancreático han descendido de forma significativa, con la mayoría de los centros informando tasas de mortalidad menores de 2 a 5%.
La mediana de supervivencia es de aproximadamente 18 meses con alrededor de 20% de pacientes que viven hasta cinco años. Aspectos relacionados con una tasa baja de curación incluyen aumento en el tamaño del tumor, márgenes positivos, o ganglios linfáticos positivos.
Estrategias quirúrgicas paliativas para retardar o prevenir la obstrucción biliar y duodenal se utilizan para pacientes que fueron sometidos a exploración, pero que no tienen posibilidad de resección.
Las principales alternativas para cirugía paliativa de obstrucción biliar y gastrointestinal son endoférulas colocadas con endoscopio.
La colocación de endoférulas en el tracto gastrointestinal permanece con una eficacia un poco limitada, aunque mejorías en las endoférulas han permitido que se utilice más habitualmente.
Terapia hormonal e inmunoterapia
No existe evidencia para un beneficio significativo antitumoral ya sea para terapia hormonal o inmunoterapia. La utilización de terapias de vacuna para pacientes con cáncer pancreático resecado actualmente está en estudio, aunque no existe evidencia clara para algún beneficio.
Dirección de tratamientos futuros para el cáncer de páncreas
Dada la efectividad limitada de las estrategias actuales contra cáncer pancreático, estudios continuos de la biología de la enfermedad y pruebas clínicas son vitales para tener progresos.
Quizá más prometedor para el futuro son las terapias basadas en el mejor entendimiento de los procesos biológicos importantes para la proliferación, supervivencia, o metástasis de células pancreáticas neoplásicas.
Compuestos desarrollados utilizando estrategias bioquímicas y de biología molecular dirigidas específicamente, ya están proporcionando nuevos agentes para ser evaluados en el tratamiento de esta enfermedad.
Tumores pancreáticos endocrinos
Los tumores de células de islotes representan menos de 10% del cáncer de páncreas.
Se pueden presentar tumores funcionales diferentes en el cáncer de páncreas (que producen síntomas relacionados con las hormonas que se producen) o pueden ser no funcionales.
Los tipos de tumores incluyen insulinomas, glucagonomas, somatostatinomas, gastrinomas, vipomas, P-pomas, GRFomas, ACTHomas, carcinoides, tumores que producen hipercalciemia, y tumores sin ninguna función.
Los tumores pueden producir más de una hormona peptídica. Excepto para insulinomas (los cuales tienen un menor riesgo de metastatizar), todos tienen aspectos clínicos semejantes y son malignos en la mayoría de los casos. Tienden a metastatizar a ganglios linfáticos de hígado.
Ciertos de estos tumores pueden presentarse como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple I (MEN-I). El MEN-I es una condición dominante autosómica relacionada con tumores o hiperplasia de órganos endocrinos múltiples, que a menudo incluye tumores endocrinos pancreáticos (con más frecuencia gastrinomas o insulinomas).
Los principios para el tratamiento general son semejantes para la mayoría de estos tumores, aunque existen aspectos específicos para cada uno de ellos que necesitan también ser abordados. El tratamiento incluye resección quirúrgica cuando ésta se puede llevar a cabo en especial para curación.
Incluso cuando la cirugía curativa no pueda ser factible en el cáncer de páncreas, la citorreducción paliativa puede ser valiosa para controlar los síntomas. Los síntomas se pueden aliviar utilizando agentes que bloqueen los efectos de las hormonas que se producen.
Muchos de estos tumores pueden tener síntomas que se alivien en cierto grado por análogos de somatostatina. Aunque los análogos de somatostatina no aumentan de forma significativa la supervivencia a largo plazo, pueden mejorar considerablemente la calidad de vida. Un número de agentes quimioterapéuticos tienen algo de actividad contra estos tumores.
La embolización arterial hepática o quimioembolización puede aliviar los síntomas en pacientes con tumores funcionales y una carga tumoral significativa en el hígado.
Linfomas y sarcomas
Los linfomas y sarcomas que surgen dentro del páncreas, son neoplasias poco comunes.
La cuestión más importante es establecer el diagnóstico histológicamente, de modo que se puedan definir las fases y tomar decisiones terapéuticas adecuadas. La mayoría de estas neoplasias se presentan con un curso clínico semejante a los tumores de la misma histología que surgen en otros órganos.
El cáncer de páncreas no es el inicio de la muerte aunque.
El adenocarcinoma pancreático sigue siendo enfermedad con un mal pronóstico de supervivencia a largo plazo. La cirugía curativa se puede lograr sólo en un porcentaje relativamente pequeño de pacientes. Se requiere el mejoramiento del diagnóstico tempranoy el desarrollo continuo de evaluación de estrategias novedosas de tratamiento.
Estudios clínicos están evaluando la eficacia de estrategias que combinan nuevos agentes antitumorales, terapia de radiación y cirugía. Los fármacos quimioterapéuticos están siendo estudiados solos o en combinación entre ellos o con agentes novedosos (p. ej., agentes específicos, vacunas) para tratamiento de pacientes con enfermedad metastásica.
A pesar de los progresos clínicos limitados, se han logrado avances significativos en la información acerca de la biología celular y molecular de cánceres pancreáticos.
La naturaleza de los mecanismos biológicos del cáncer de páncreas (como la angiogénesis) importantes para el crecimiento y metástasis de cánceres dentro del hospedero, están siendo dilucidadas.
El creciente conocimiento acerca de los orígenes moleculares y progresión del cáncer pancreático ha permitido la evaluación de estrategias novedosas dirigidas a proteínas importantes para la proliferación o supervivencia de células cancerosas. Éstas incluyen vacunas, terapia génica, anticuerpos monoclonales y moléculas pequeñas específicas.
El mejoramiento en la comprensión de cómo el sistema inmunitario funciona y por consiguiente cómo se puede utilizar para controlar células malignas, ha conducido a esfuerzos renovados para intentar desarrollar terapias de vacuna efectivas.
El continuo desarrollo de estas nuevas y excitantes estrategias es necesario para mejorar el tratamiento de estas enfermedades generalmente fatales. Un mayor entendimiento de la biología del cáncer pancreático también debería proporcionar rutas para prevención y detección.
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